Al MINISTERO DELL’ECONOMIA E DELLE FINANZE
                                                                                                     Ispettorato Compartimentale dei Monopoli di Stato
             SEDE DISTACCATA DI’ COMO
             Via dei Mille n. 05 
                                       22100 COMO

OGGETTO: Comunicazione di manifestazioni di sorte locali: Lotterie/Tombole/Pesche o Banchi di beneficenza 
La comunicazione deve essere presentata per tutte le manifestazioni di sorte locali prima dell’effettuazione e qualora dovuta, prima della comunicazione al Prefetto e al Sindaco prevista dall’articolo 14 del DPR 430/2001 
Il silenzio assenso si verifica decorsi trenta giorni dal ricevimento della comunicazione 

Il sottoscritto 
cognome                                                                                                                        nome                                     
	
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, la formazione, così come stabilito dall’articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, nonché di quanto previsto dall’articolo 75 del medesimo DPR 445/2000 	
nato a 
	Prov.
	Il
	
di nazionalità
	
residente in
	Prov.
	Via
	n.
	
Codice fiscale
	Telefono
	Cellulare
	
Email _____________________________________________@______________________________________
In qualità di: 
[ ] PRESIDENTE/RAPPRESENTANTE LEGALE DELL'ASSOCIAZIONE (1) ______________________
[ ] RAPPRESENTANTE DEL PARTITO POLITICO ___________________________________________
[ ] RAPPRESENTANTE DI (1)_______________________________________________________________
(1)  ente morale  associazione-comitato senza fini di lucro  Onlus, (specificare il nome)________________
___________________ avente C.F. ___________________________ P. IVA _________________________
Sede legale: Comune _______________ (prov. __) Via/P.zza _____________________n. ____ CAP _________	

COMUNICA
ai sensi dell'articolo 39, comma 13-quinquies del D.L. 30 settembre 2003, n. 239, convertito in legge, con modificazioni, con la legge 24 novembre 2003, n. 326,

 DI VOLER EFFETTUARE:
(segnare  una crocetta nella casella a fianco della manifestazione che interessa)
[   ] LOTTERIA
[   ] TOMBOLA
[   ] PESCA/BANCO DI BENEFICENZA
Ai fini di cui sopra consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l’uso di atti falsi o l’esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000):	
DICHIARA
(barrare le caselle relative alle dichiarazioni rese)	
 di conoscere quanto previsto dal DPR n. 430/2001;	
 che l'ente/associazione/organizzazione rappresentata non ha fini di lucro ed ha scopi assistenziali/culturali/ricreativi/sportivi (cancellare la voce che non interessa);	
 che l'ente/associazione/organizzazione rappresentata è organizzazione non lucrativa di utilità sociale di cui all'articolo 10 del decreto legislativo 4 dicembre 1997, n. 460;	
 che l'organizzazione rappresentata è partito/movimento politico di cui alla legge  2 gennaio 1997, n. 2, e che la manifestazione di sorte locale sopra indicata si svolgerà:
                nell'ambito della manifestazione locale dallo stesso organizzata e denominata _________________
                     _______________________________________________________________________________;
              nell'ambito della manifestazione locale  organizzata  da __________________________________
                    ________________________________________________________________________________
                    e denominata ____________________________________________________________________;
                al di fuori di una particolare manifestazione;	
 che la manifestazione è necessaria per far fronte alle esigenze finanziarie dell'ente/associazione/organizzazione; 	
PER LE LOTTERIE (barrare obbligatoriamente i riquadri):	
 che la vendita dei biglietti è limitata al territorio della provincia;
 che i biglietti sono contrassegnati da serie e numerazione progressive;
 che l'importo complessivo dei biglietti che verranno emessi, comunque sia frazionato, non supererà la somma di Euro 51.645,69;
 che i premi consistono solo in servizi e in beni mobili, esclusi il denaro, i titoli pubblici e privati, i valori bancari, le carte di credito ed i metalli preziosi in verghe;
 che la vendita dei biglietti non verrà effettuata a mezzo di ruote della fortuna o con altri sistemi analoghi;	
PER LE TOMBOLE (barrare obbligatoriamente i riquadri):	
 che la vendita delle cartelle è limitata al territorio del comune in cui la tombola si estrae ed ai comuni limitrofi;
 che le cartelle sono contrassegnate da serie e numerazione progressive;
 che i premi posti in palio non superano, complessivamente, la somma di Euro 12.911,42;
 che la vendita delle cartelle non verrà effettuata a mezzo di ruote della fortuna o con altri sistemi analoghi;	
PER LE PESCHE O BANCHI DI BENEFICENZA (barrare obbligatoriamente i riquadri):	
 che la vendita dei biglietti è limitata al territorio del comune ove si effettua la manifestazione;
 che i premi consistono solo in servizi e in beni mobili, esclusi il denaro, i titoli pubblici e privati, i valori bancari, le carte di credito ed i metalli preziosi in verghe;
 che la vendita dei biglietti non verrà effettuata a mezzo di ruote della fortuna o con altri sistemi analoghi;
 che intende vendere n. __________ biglietti al prezzo di Euro __________ cadauno, per un totale di Euro _______________, che non supera la somma di Euro 51.645,69.	
PER TUTTE LE FATTISPECIE:	
che la manifestazione si svolgerà nei locali/luoghi all'aperto accessibili al pubblico posti in via/piazza ___________________________________________ nel/i giorno/i ____________________________________
che l'organizzazione avverrà a cura del responsabile sotto generalizzato:
Cognome __________________________________ Nome __________________________________________
Nato a _______________________________ il ______________________ c.f. __________________________
Residente a _______________________________ in via ____________________________________ n. ______
Il quale sottoscrive la presente per accettazione dell'incarico.	

ALLEGA ALLA PRESENTE (barrare le caselle corrispondenti ai documenti allegati alla presente dichiarazione):

 copia di un documento di identità in corso di validità (nel caso che la firma non venga apposta alla presenza dell’addetto al ricevimento del Comune di ________________)	

 copia di un documento di identità in corso di validità del responsabile della manifestazione (nel caso che la firma non venga apposta alla presenza dell’addetto al ricevimento del Comune di ________________)	

per le Lotterie: 
 il regolamento nel quale sono indicati la quantità' e la natura dei premi, la quantità' ed il prezzo dei biglietti da vendere, il luogo in cui vengono esposti i premi, il luogo ed il tempo fissati per l'estrazione e la consegna dei premi ai vincitori;
per le Tombole:
 il regolamento con la specificazione dei premi e con l'indicazione del prezzo di ciascuna cartella;
   2) la documentazione comprovante l'avvenuto versamento della cauzione.	

Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e rilascia il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per il trattamento da parte dell'Amministrazione ricevente, anche con strumenti informatici, dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione e nella documentazione allegata, nonché sulla loro diffusione mediante le forme di pubblicazione di legge e mediante comunicazione, anche per il successivo trattamento, ad altri enti o amministrazioni competenti a ricevere e fornire informazioni in relazione alla presente comunicazione.	

______________, lì	IL DICHIARANTE	

                                                                                                                                                                                                        ______________________________________________________________________________
 La firma è apposta in mia presenza

Il/la sottoscritto/a  Cognome ____________________ Nome __________________________, sopra generalizzato dichiara di accettare l'incarico di responsabile della manifestazione di cui alla presente comunicazione. 
Il sottoscritto dichiara di essere informato  che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e rilascia il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per il trattamento da parte dell'Amministrazione ricevente, anche con strumenti informatici, dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione e nella documentazione allegata, nonché sulla loro diffusione mediante le forme di pubblicazione di legge e mediante comunicazione, anche per il successivo trattamento, ad altri enti o amministrazioni competenti a ricevere e fornire informazioni in relazione alla presente comunicazione.	

______________, lì	IL RESPONSABILE DELLA MANIFESTAZIONE	

                                                                                                                                                                                                        ______________________________________________________________________________
 La firma è apposta in mia presenza

 Per ogni eventuale chiarimento relativo alla presente comunicazione di svolgimento della manifestazione di sorte locale del tipo sopra descritto, si chiede di contattare il Signor/lo studio tecnico:	
Cognome e nome o denominazione
	Telefono

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Ispettorato |Competenza territoriale
=====================================================================
1) Alessandria via Urbano |Alessandria, Asti, Biella, Pavia,
Rattazzi, 35 |Vercelli
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|Ancona, Ascoli Piceno, Forli',
2) Ancona via Valle Miano, 30 |Macerata, Pesaro, Rimini
---------------------------------------------------------------------
|Bari, Brindisi, Foggia, Lecce,
3) Bari viale De Blasio, 20 |Matera, Taranto
---------------------------------------------------------------------
4) Bologna via Riva di Reno, 68 |Bologna, Ferrara, Modena, Ravenna
---------------------------------------------------------------------
5) Brescia via Solferino, 57 |Brescia, Bergamo, Verona, Vicenza
---------------------------------------------------------------------
6) Cagliari via La Palma, 2 |Cagliari, Nuoro, Oristano, Sassari
---------------------------------------------------------------------
|Cosenza, Catanzaro, Crotone,
7) Cosenza via Montesanto, 116 |Vibo Valentia
---------------------------------------------------------------------
|Firenze, Livorno, Lucca, Pisa,
8) Firenze via De' Conti, 2/A |Pistoia, Prato, Siena
---------------------------------------------------------------------
|Genova, Imperia, La Spezia, Massa
9) Genova via A. Cecchi, 15 |Carrara, Savona
---------------------------------------------------------------------
|Messina, Catania, Reggio Calabria,
10) Messina via del Vespro, 53 |Siracusa
---------------------------------------------------------------------
|Milano, Como, Lecco, Lodi, Novara,
|Sondrio, Varese,
11) Milano via San Marco, 32 |Verbano-Cusio-Ossola
---------------------------------------------------------------------
12) Napoli piazza Nazionale, 94/D |Napoli, Benevento, Caserta
---------------------------------------------------------------------
13) Palermo via G. La Farina, |Palermo, Agrigento,Caltanissetta,
25/27 |Enna, Ragusa, Trapani
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|Parma, Cremona, Mantova, Piacenza,
14) Parma via Umbria, 9 |Reggio Emilia
---------------------------------------------------------------------
15) Perugia via Canali, 12 |Perugia, Arezzo, Rieti, Terni
---------------------------------------------------------------------
16) Pescara via Quarto dei Mille, |Pescara, Campobasso, Chieti,
4 |Isernia, L'Aquila, Teramo
---------------------------------------------------------------------
|Roma, Frosinone, Grosseto, Latina,
17) Roma via F. A. Pigafetta, 22 |Viterbo
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18) Salerno via S. Baratta, 108 |Salerno, Avellino, Potenza
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19) Torino via Governolo, 8/C |Torino, Aosta, Cuneo
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20) Trento Vicolo del Vo', 32 |Trento, Belluno, Bolzano
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21) Trieste via Malaspina, 24 |Trieste
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22) Udine via Europa Unita, 101 |Udine, Gorizia, Pordenone, Treviso
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23) Venezia Sestriere Santa Croce,|
360 |Venezia, Padova, Rovigo