Al COMUNE DI
_OLGIATE COMASCO

Alla PREFETTURA DI
______________COMO

OGGETTO: Comunicazione di svolgimento della manifestazione di sorte locale - da effettuarsi almeno 30 giorni prima dell'inizio dell'attività. Il Comune competente è quello in cui è effettuata l'estrazione

Il sottoscritto Cognome                                                                                     nome                                                  
	
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, la formazione, così come stabilito dall’articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, nonché di quanto previsto dall’articolo 75 del medesimo DPR 445/2000 	
nato a 
	Prov.
	Il
	
di nazionalità
	
residente in
	Prov.
	Via
	n.
	
Codice fiscale
	Telefono
	Cellulare
	
Email ______________________________________@_________________
In qualità di:
[ ] PRESIDENTE/RAPPRESENTANTE LEGALE DELL'ASSOCIAZIONE_______________________
[ ] RAPPRESENTANTE DEL PARTITO POLITICO __________________________________________
[ ] RAPPRESENTANTE DI ________________________________________________________________
(1)  ente morale  associazione-comitato senza fini di lucro  Onlus, se le attività sotto comunicate sono svolte al di fuori di manifestazioni locali organizzate dagli stessi 
(specificare il nome)
avente scopi (specificare)
C.F. _______________________________________ P. IVA ________________________________________
denominazione  ___________________________________________________________________
Sede: Comune ____________________________________________________________ (prov. ____________)
Via/P.zza ___________________________________________________________n. ____ CAP ____________
Costituita con atto del _________________ a Rogito del Notaio ______________________________________
Repertorio ________________ registrato a _______________________________ il ___________ n. _________
Tel. _______________________________ cellulare _________________________ Fax ___________________
Email _________________________________________________@__________________________________	

COMUNICA 
ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 14, comma 1, del DPR 26 ottobre 2001 n. 430, di voler effettuare (1) una:  lotteria locale  tombola;  pesca o banco di beneficenza, in codesto Comune nei locali/nelle aree ubicate in località:

La (1)  lotteria locale  tombola  pesca o banco di beneficenza si svolgerà il/i giorno/i		dalle ore		alle ore		

secondo le caratteristiche sotto specificate.

PRESO ATTO
Che ai sensi dell’articolo 14 comma 1 del DPR 430/01, la manifestazione di sorte locale di cui trattasi avrà inizio decorsi non meno di 30 giorni dalla data di ricezione della presente comunicazione da parte del Prefetto e del comune di _______________________________

DICHIARA
Ai fini di cui sopra, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l’uso di atti falsi o l’esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000):
 che la manifestazione di sorte locale è necessaria per far fronte alle esigenze finanziarie dell’ente stesso;
 che                                                rappresentato dal sottoscritto, non persegue fini di lucro.	
 di avere la disponibilità dei locali/ area scoperta, con superficie di mq ________, a titolo di (specificare) 	
 che il provento netto della (1)  lotteria locale  tombola  pesca o banco di beneficenza, sarà utilizzato come segue (specificare):
___________________________________________________________________________________	
[ ] NEL CASO DI LOTTERIA:	
Numero biglietti ____________, Prezzo € ____________ cadauno
Premi: ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
estrazione in data ______/_______/_________ presso _____________________________________________
I premi verranno esposti presso ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
I premi verranno consegnati in data ______/_______/_______ presso ________________________________
Allegare una relazione dettagliata con il regolamento e le ulteriori informazioni riguardanti lo svolgimento della lotteria.
	
[ ] NEL CASO DI TOMBOLA:	
Prezzo per cartella € ____________ cadauna
Premi: ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Valore complessivo dei premi € _________________________________________
Cauzione € ______________________________
"cauzione in misura pari al valore complessivo dei premi promessi, determinato in base al  loro prezzo di acquisto o in mancanza al valore normale degli stessi. La cauzione e' prestata a favore del comune nel cui territorio la tombola si estrae ed ha scadenza non inferiore a tre mesi dalla data di estrazione. La cauzione e' prestata mediante deposito in denaro o in titoli di Stato o garantiti dallo Stato, al valore di borsa, presso la Tesoreria provinciale o mediante fidejussione bancaria o assicurativa in bollo con autentica della firma del fideiussore”.
estrazione in data ______/_______/_________ presso _____________________________________________
I premi verranno esposti presso ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
I premi verranno consegnati in data ______/_______/_______ presso ________________________________
Allegare una relazione dettagliata con il regolamento e le ulteriori informazioni riguardanti lo svolgimento della lotteria.
	
[ ] NEL CASO DI PESCA O BANCO DI BENEFICENZA:	
Numero biglietti ____________, Prezzo € ____________ cadauno
	
Che l'attività verrà iniziata il _______/_______/_______
                                                 gg           m m           aaaa	
 di conoscere quanto previsto dal DPR 430/2001 (allegato parte integrante);	
 di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui all’articolo 11 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931 (Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all’ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità …… Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego della autorizzazione).
 di aver adempiuto all’istruzione obbligatoria dei propri figli ai sensi dell’articolo 12 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931
ovvero
 di non avere figli
 di avere figli che, per la loro età, non sono ancora tenuti a frequentare la scuola
 di avere figli che, per la loro età, sono ancora tenuti a frequentare la scuola
 di aver adempiuto all’istruzione obbligatoria dei propri figli ai sensi dell’articolo 12 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931	
 ai fini antimafia,  che sul conto della  società/ consorzio sopra indicata (ove ricorra) non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’articolo 10 della Legge 31.05.65 n. 575, che tali cause non sussistono nei miei confronti, e di non essere a conoscenza che le stesse cause sussistano a carico di tutti i miei familiari conviventi nel territorio dello Stato, sotto indicati:	
COGNOME E NOME	DATA E LUOGO NASCITA	RESIDENZA	

			
			
 che i locali sono conformi alle norme in materia di igiene, urbanistica e di destinazione d’uso degli immobili;
 che l'organizzazione avverrà a cura del responsabile di seguito indicato e generalizzato;
 che la manifestazione si svolgerà nel rispetto delle regole tecniche e di correttezza proprie del gioco   della lotteria/tombola/pesca di beneficenza, con cartelle non contraffatte ed estrazioni regolari;
 di aver richiesto il prescritto nulla osta all’effettuazione della manifestazione di cui trattasi, al competente Ispettorato compartimentale dei monopoli di Stato e d’impegnarsi al rispetto di quanto previsto all’articolo 39 comma 13 quinques della legge 24 novembre 2003 n. 326;	
DICHIARA INOLTRE
[ ] la manifestazione di sorte si inserisce in una manifestazione soggetta  alla normativa di cui agli 
    artt. 68, 69 e 80 del TULPS (manifestazione di pubblico spettacolo) per la quale:
      è stata presentata richiesta di autorizzazione con domanda del____________ prot. n. __________
      è stata ottenuta autorizzazione n. _______________________del __________________________
a nome di _____________________________________ per il periodo__________________________	
(1)	Contrassegnare e completare i casi che ricorrono.

NOMINA

Quale responsabile della  presente manifestazione il signor:
Cognome ___________________________________ Nome _______________________________	

ALLEGA ALLA PRESENTE
(barrare le caselle corrispondenti ai documenti allegati alla presente dichiarazione):

 dichiarazioni del responsabile della manifestazione e dell’incaricato del Sindaco;	

 per le lotterie: il regolamento nel quale sono indicati la quantita' e la natura dei premi, la quantita' ed il prezzo dei biglietti da vendere, il luogo in cui vengono esposti i premi, il luogo ed il tempo fissati per l'estrazione e la consegna dei premi ai vincitori;
 c) per le tombole:
   1) il regolamento con la specificazione dei premi e con l'indicazione del prezzo di ciascuna cartella;
   2) la documentazione comprovante l'avvenuto versamento della cauzione.	

 Copia di un documento di riconoscimento valido del richiedente
(nel caso che la firma non venga apposta alla presenza dell’addetto al ricevimento del Comune di ________________)	

Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e rilascia il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per il trattamento da parte dell'Amministrazione ricevente, anche con strumenti informatici, dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione e nella documentazione allegata, nonché sulla loro diffusione mediante le forme di pubblicazione di legge e mediante comunicazione, anche per il successivo trattamento, ad altri enti o amministrazioni competenti a ricevere e fornire informazioni in relazione alla presente comunicazione.	

______________, lì	IL DICHIARANTE	

 La firma è apposta in mia presenza

 Per ogni eventuale chiarimento relativo alla presente comunicazione di svolgimento della manifestazione di sorte locale del tipo sopra descritto, si chiede di contattare il Signor/lo studio tecnico:	
Cognome e nome o denominazione
	Telefono

DA COMPILARE A CURA DEL RESPONSABILE DELLA MANIFESTAZIONE

Il sottoscritto Cognome                                                                                     nome                                                  
	
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, la formazione, così come stabilito dall’articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, nonché di quanto previsto dall’articolo 75 del medesimo DPR 445/2000 	
nato a 
	Prov.
	Il
	
di nazionalità
	
residente in
	Prov.
	Via
	n.
	
Codice fiscale
	Telefono
	Cellulare
	
Email ______________________________________________@_____________________________________	

DICHIARA
 di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui all’articolo 11 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931 (Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all’ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità …… Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego della autorizzazione).
 di aver adempiuto all’istruzione obbligatoria dei propri figli ai sensi dell’articolo 12 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931
ovvero
 di non avere figli
 di avere figli che, per la loro età, non sono ancora tenuti a frequentare la scuola
 di avere figli che, per la loro età, sono ancora tenuti a frequentare la scuola
 di aver adempiuto all’istruzione obbligatoria dei propri figli ai sensi dell’articolo 12 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931
 ai fini antimafia,  che sul conto della  società/ consorzio sopra indicata (ove ricorra) non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’articolo 10 della Legge 31.05.65 n. 575, che tali cause non sussistono nei miei confronti, e di non essere a conoscenza che le stesse cause sussistano a carico di tutti i miei familiari conviventi nel territorio dello Stato, sotto indicatio:	
COGNOME E NOME	DATA E LUOGO NASCITA	RESIDENZA	

			

DICHIARA INOLTRE
Di essere a conoscenza che:	
Per le lotterie e per le tombole un rappresentante dell'ente organizzatore provvede prima dell'estrazione a ritirare tutti i registri, nonché' i biglietti o le cartelle rimaste invendute e verifica che la serie e la numerazione dei registri corrispondano a quelle indicate nelle fatture d'acquisto. I biglietti e le cartelle non riconsegnati sono dichiarati nulli agli effetti del gioco; di tale circostanza si da' atto al pubblico prima dell'estrazione. L'estrazione e' effettuata alla presenza di un incaricato del Sindaco. Di dette operazioni e' redatto processo verbale del quale una copia e' inviata al Prefetto ed un'altra consegnata all'incaricato del Sindaco.
Per le pesche o banchi di beneficenza un responsabile dell'ente promotore controlla il numero dei biglietti venduti e procede, alla presenza di un incaricato del Sindaco, alla chiusura delle operazioni redigendo il relativo processo verbale del quale una copia e' inviata al Prefetto e un'altra consegnata all'incaricato del Sindaco.
Per le tombole, entro trenta giorni dall'estrazione, l'ente organizzatore presenta all'incaricato del sindaco la documentazione attestante l'avvenuta consegna dei premi ai vincitori. Detto incaricato, verificata la regolarità  della documentazione prodotta, dispone l'immediato svincolo della cauzione. Il comune dispone l'incameramento della cauzione in caso di mancata consegna dei premi ai vincitori nel termine di cui al presente comma.	
E pertanto propone il signor _________________________________ a svolgere l’attività di INCARICATO DEL SINDACO nella suddetta manifestazione di sorte con l'assunzione dei relativi oneri e responsabilità. Resta ferma la facoltà dell'Amministrazione di comunicare un nominativo diverso per lo svolgimento delle attività previste dal DPR 430/2001 quale "incaricato del Sindaco".	

 Copia di un documento di riconoscimento valido del richiedente
(nel caso che la firma non venga apposta alla presenza dell’addetto al ricevimento del Comune di ________________)	

______________, lì	IL RESPONSABILE DELLA MANIFESTAZIONE	

 La firma è apposta in mia presenza

DA COMPILARE A CURA DELL’INCARICATO DEL SINDACO

Il sottoscritto Cognome                                                                                     nome                                                  
	
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, la formazione, così come stabilito dall’articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, nonché di quanto previsto dall’articolo 75 del medesimo DPR 445/2000 	
nato a 
	Prov.
	Il
	
di nazionalità
	
residente in
	Prov.
	Via
	n.
	
Codice fiscale
	Telefono
	Cellulare
	
Email ______________________________________________@_____________________________________	

DICHIARA
 la disponibilità a svolgere l’attività di incaricato del Sindaco;
 di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui all’articolo 11 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931 (Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all’ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità …… Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego della autorizzazione).
 di aver adempiuto all’istruzione obbligatoria dei propri figli ai sensi dell’articolo 12 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931
ovvero
 di non avere figli
 di avere figli che, per la loro età, non sono ancora tenuti a frequentare la scuola
 di avere figli che, per la loro età, sono ancora tenuti a frequentare la scuola
 di aver adempiuto all’istruzione obbligatoria dei propri figli ai sensi dell’articolo 12 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931	
 ai fini antimafia,  che sul conto della  società/ consorzio sopra indicata (ove ricorra) non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’articolo 10 della Legge 31.05.65 n. 575, che tali cause non sussistono nei miei confronti, e di non essere a conoscenza che le stesse cause sussistano a carico di tutti i miei familiari conviventi nel territorio dello Stato, sotto indicati:	
COGNOME E NOME	DATA E LUOGO NASCITA	RESIDENZA	

			

 Copia di un documento di riconoscimento valido del richiedente
(nel caso che la firma non venga apposta alla presenza dell’addetto al ricevimento del Comune di ________________)	

______________, lì	IL SOGGETTO CHE SI PROPONE DI SVOLGERE LE ATTIVITA’ DI INCARICATO DEL SINDACO	

 La firma è apposta in mia presenza