RICHIESTA DI VERIFICA DELLE CONDIZIONI DI AGIBILITÀ AI SENSI DELL’ART. 80 DEL T.U.L.P.S.
DA PARTE DELLA COMMISSIONE DI VIGILANZA PER LOCALI DI INTRATTENIMENTO/PUBBLICO SPETTACOLO E IMPIANTI SPORTIVI CON CAPIENZA SUPERIORE A 200 PERSONE

AL COMUNE DI OLGIATE COMASCO
POLIZIA LOCALE - SETTORE COMMERCIO 
VCia A. e M. Roncoroni n. 7
OLGIATE COMASCO

____ SOTTOSCRITT__
Cognome _______________________________ Nome ______________________________________
Nato a _______________________________ Prov. _______ Stato ____________________________
il |__|__|__|__|__|__| Sesso: M F Cittadinanza _________________________
C.F: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Residenza:
Via/Piazza ___________________________________________________________.n.____________
Comune ________________________________________________ CAP ____________ Prov. _____
in qualita di:
_ Titolare dell’omonima impresa individuale denominata:
___________________________________________________________________________________
Tipo attività svolta _________________________________________________________________
PARTITA IVA: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
con sede nel Comune di ________________________________ CAP ______________ Prov. ________
Via/Piazza ___________________________________________________________ n. _____________
_ Tel n. ______________________ _ Fax n. _______________@ e-mail _______________________
Iscrizione al Registro Imprese n. ______________________ CCIAA di __________________________
_ Legale rappresentante della Società denominata:
___________________________________________________________________________________
Tipo attività svolta __________________________________________________________________
PARTITA IVA: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
con sede nel Comune di __________________________________ CAP ____________ Prov. ________
Via/Piazza ___________________________________________________________ n. _____________
_ Tel n. ______________________ _ Fax n. _______________@ e-mail _______________________
Iscrizione al Registro Imprese n. ______________________ CCIAA di __________________________
in qualità di proprietario 1 del sotto indicato locale denominato:
____________________________________________________________________________
sito in Via ________________________________________________________ n. ________
censito al Catasto al Foglio ________ part _________sub __________ ctg _______________;
Superficie d’esercizio mq ______________
□ Cinema con capienza fino a 1.300 persone
□ Teatro fino a 1.300 persone
□ Discoteca, Sala da ballo con capienza fino a 5.000 persone
□ Impianto sportivo fino a 5.000 persone
□ Parco giochi fino a 5.000 persone
□ Locali utilizzati per riunioni e conferenze fino a 5.000 persone
□ Piscina fino a 5.000 persone
□ Altro ____________________________________________________________
□ Impianti con ricettività superiore a 5000 spettatori (verifica locali competenza
Commissione Provinciale Vigilanza)
□ Cinema o teatro con ricettività superiore a 1300 spettatori (verifica locali competenza
Commissione Provinciale Vigilanza)
CHIEDE
la convocazione della Commissione di Vigilanza di cui all’art. 141 del R.D. n. 635/1940, come
modificato dall’art. 4 del DPR n. 311/2001, al fine di effettuare:
□ ESAME PROGETTO DEI NUOVI LOCALI O IMPIANTI
□ ESAME PROGETTO A SEGUITO DI MODIFICHE AI LOCALI ESISTENTI
□ SOPRALLUOGO PRESSO IL LOCALE, IN SEGUITO AD ESAME PROGETTO COME DA
VERBALE DEL ______________________
per la verifica delle condizioni di “agibilità” del suddetto locale con capienza di n. _________
persone, ai fini di quanto previsto dall’art. 80 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza,
approvato con R.D. n. 773/1931 e successive modifiche e integrazioni.
1 Normalmente, la verifica delle condizioni di agibilità art. 80 TULPS deve essere attivata dal PROPRIETARIO
dell’immobile; eccezionalmente, potra essere attivata dal gestore dell’attività qualora delegato dal proprietario con
specifico atto.
A tal fine il sottoscritto DICHIARA:
- che, in riferimento alla sicurezza antincendio del locale:
□ il medesimo e provvisto di Certificato di Prevenzione Incendi rilasciato in data
____________________ dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Forli-Cesena;
□ e stata presentata istanza al Comando Provinciale VV.FF. di Como del
_______________, in cui si da atto della richiesta da parte della Ditta del sopralluogo per il
rilascio del certificato di prevenzione incendi, ai sensi del DPR 1.8.2011 n. 151;
DICHIARA
- che, in riferimento alla Conformità Edilizia ed Agibilità del locale, e stata compilato il
modello Allegato A - Dichiarazione Conformità Edilizia ed Agibilità che si allega alla presente S.C.I.A..

ALLEGATI:
□ DOCUMENTAZIONE TECNICA prevista dal Regolamento Edilizio per il funzionamento della Commissione Tecnica Comunale, e precisamente quella indicata:
□ nell’allegato A al Regolamento, nel caso di convocazione per l’esame progetto da
parte della Commissione Comunale di Vigilanza
□ nell’allegato B al Regolamento, nel caso di convocazione per il sopralluogo presso
il locale da parte della Commissione Comunale di Vigilanza
□ DOCUMENTAZIONE TECNICA prevista dalla Circolare Prefettizia n. 165/98/CPV, nel caso in cui la verifica di sicurezza dei locali sia di competenza della Commissione Provinciale di Vigilanza sui locali di pubblico spettacolo;
- Documentazione comprovante che i locali sono adeguati alle misure per ridurre o
eliminare le emissioni sonore causate dall'attività o dagli impianti, secondo quanto previsto
dalla vigente normativa in materia di tutela dall’inquinamento acustico (ALLEGATO 1 -
REGOLAMENTO …………….. per la disciplina delle attività rumorose)
- Attestazione pagamento € 75,00 per esame progetto/sopralluogo da parte della
Commissione.
- Allegato A - Dichiarazione Conformità Edilizia e Agibilità
- Documentazione comprovante la conformità edilizia ed agibilità del locale
Il sottoscritto e consapevole che le dichiarazioni di cui al presente documento sono rese ai sensi e per gli
effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, nonché della responsabilità che assume e delle
sanzioni stabilite della Legge in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000) e di essere a
conoscenza che, ai sensi dell’art. 75 del DPR n. 445/2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui
sottoscritte emerga la non veridicità del contenuto delle stesse, sarà decaduto dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere.
Firma
____________________________________________________

Olgiate Comasco li,_____________
(Allegare copia del documento di identità valido nel caso in cui la sottoscrizione non sia effettuata
mediante la firma digitale)
INFORMATIVA ALL’INTERESSATO (Art.13 D.Lgs. n. 30.6.2003 n. 196)
I dati personali contenuti nel presente documento sono richiesti in quanto previsti dalle disposizioni vigenti in materia e necessari per la conclusione del procedimento per il quale sono resi, e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Le operazioni di trattamento saranno effettuate con l’ausilio di mezzi informatici e comprenderanno operazioni di registrazione e archiviazione. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria, il mancato conferimento comporta l’invalidità del procedimento. L’interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003. I dati saranno comunicati ad altre Amministrazioni esclusivamente nei casi previsti dalla Legge. Titolare e responsabile del trattamento e il Dirigente del Settore Sviluppo Produttivo e Residenziale. Settore Sviluppo Produttivo e Residenziale del Comune di Olgiate Comasco sena –
Servizio Attività Economiche - Polizia Amministrativa
Responsabile di Servizio:  DA CAMBIARE
Modulo aggiornato ottobre 2013