DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Articolo 46 DPR 28 dicembre 2000 n. 445 )
ai fini della richiesta congiunta di cessazione/scioglimento degli effetti civili del matrimonio
davanti all’Ufficiale dello Stato Civile
(art. 12 Legge 10 novembre 2014, n. 162)

Il/La sottoscritto/a …………………..……..…………………………………………….……………
(cognome) (nome)
nato/a a ……………………...……………………………… (……….) il ..………………………..
(luogo ) (prov. )
residente a………………………….………… (……… ) in Via/Piazza .…………….………. n. …
(luogo ) (prov.)
consapevole:
· delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le false attestazioni e dichiarazioni mendaci,
· della perdita dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R.,
· dell’effettuazione di controlli sulla veridicità di quanto dichiarato, ai sensi dell’art. 71 del citato D.P.R.,
sotto la personale responsabilità:
DICHIARA
ai fini della richiesta congiunta di cessazione/scioglimento degli effetti civili del matrimonio davanti all’Ufficiale dello Stato Civile (art. 12 Legge 10 novembre 2014, n. 162)

 di aver contratto matrimonio con rito ..................................... (specificare se civile-concordatario-acattolico) in
data ..........................., con ..................................................................................... (nome e cognome sposo/a), matrimonio celebrato nel Comune di ....................................................................................................

 che in data ............................................................. 
•	è stata omologata/dichiarata la separazione personale tra i coniugi con provvedimento del Tribunale di ........................................................................
•	è stato stipulato accordo di separazione davanti all'Ufficiale di Stato Civile del Comune di .............................................................................................

 che dalla procedura di separazione personale sono trascorsi dodici mesi,  o sei mesi nel caso di separazione consensuale,  dalla comparizione dei coniugi 
•	davanti al Presidente del Tribunale di ................................ avvenuta in data ........................... 
•	davanti all'Ufficiale dello Stato Civile del Comune di ..................................... avvenuta in data ................................ 
senza che sia ripresa la convivenza tra gli stessi (art. 3, primo comma, numero 2), lettera b) della Legge 1 dicembre 1970, n. 898)

 di non avere figli minori, maggiorenni incapaci o portatori di handicap gravi ai sensi dell’art. 3,
comma 3, della Legge 5 febbraio 1992, n. 104, ovvero economicamente non autosufficienti.

 di avere i seguenti figli maggiorenni economicamente autosufficienti:
1. …………………..……..………………………………nato a …………….……il ……………
2. …………………..……..………………………………nato a …………….……il ……………
3. …………………..……..………………………………nato a …………….……il ……………

 ……………………………………..……..…………………………………………………..…
........…..…………………………………………......………..……..……………………………… 

Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno
trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

............................., lì ......................
IL/LA DICHIARANTE

                                                                     ………………………………………………………..
(firma per esteso e leggibile)

Il/La predetto sottoscritto/a 

COMUNICA INOLTRE

 che al momento della sottoscrizione dell'accordo davanti all'ufficiale di Stato Civile 
•	 NON SARA' assistito/a da Avvocato
•	 SARA' assistito/a da:  Avvocato ……………………………………………...……………....
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

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……………………………………..……..…………………………………………………..…...

............................., lì ......................
    IL/LA DICHIARANTE

                                                                     ………………………………………………………..
(firma per esteso e leggibile)