FONDAZIONE CASA DI RIPOSO CITTA’ DI OLGIATE COMASCO ONLUS
Viale Michelangelo 6 - 22077 Olgiate Comasco
Tel. 031-945555 - Fax 031-9841060 - e-mail: amministrazione@rsaolgiatecomasco.it
codice fiscale 03064800133

ISTANZA PER L’EROGAZIONE DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________
nato/a a _______________ il ________________________________________________
residente ad Olgiate Comasco in Via ___________________________________________
n. telefono _______________________________________________________________

CHIEDE

l’attivazione del servizio di assistenza domiciliare a favore del/la signor/a _________________________________________________________________________.
nato/a a ____________________________ Prov._______________ il ________________
residente ad Olgiate Comasco in Via  ___________________________________________
n. telefono __________________________ C.F. __________________________________

DICHIARA
che il/la signor/a ___________________________________________________________
vive solo/a     SI 
		NO
è stato/a riconosciuto/a invalido/a    
SI	, ______________%
NO 
IN FASE DI ACCERTAMENTO 

Al fine di consentire il calcolo della quota di compartecipazione, dichiara di avere un isee anno ______ pari ad € ________________.

Olgiate Comasco, __________________
 Il richiedente

INFORMATIVA AI SENSI DEL REGOLAMENTO UE 2016/679 SULLA PROTEZIONE DEI DATI PER RICHIEDENTI CONTRIBUTI/AGEVOLAZIONI

In ottemperanza agli adempimenti richiesti dagli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 per la protezione dei dati personali le comunichiamo le modalità di raccolta ed utilizzo dei dati del Comune di Olgiate Comasco e della Fondazione casa di riposo Città di Olgiate Comasco Onlus.
1.	finalità della raccolta dati. i dati personali, generali e dove richiesti “particolari”, sono raccolti per la gestione organizzativa, amministrativa di quanto da lei richiesto. Sono inseriti nel nostro sistema informativo e vengono trattati da personale autorizzato. Il loro trattamento è legittimo e verrà fatto in modo trasparente e responsabile.
2.	Obbligatorietà e trattamenti previsti. Il conferimento dei suoi dati personali è obbligatorio. Una sua eventuale rinuncia al conferimento dei dati, renderebbe impossibile la gestione delle procedure organizzative, amministrative di quanto da lei richiesto.
3.	Soggetti a cui verranno comunicati i dati. I suoi dati personali non saranno da noi diffusi; potranno essere comunicati ad Enti pubblici ricomprendendone i presupposti.
4.	Periodo di conservazione, diffusione extra-UE. i suoi dati verranno conservati presso i nostri uffici e non verranno diffusi in paesi extra-Unione Europea.
Diritti della persona che conferisce i dati. Nella gestione dei suoi dati personali si terrà conto dei suoi diritti (articoli da 15 a 22 del Regolamento 2016/679), e cioè il diritto all’accesso, alla rettifica ed alla cancellazione (diritto all’oblio), alla limitazione del trattamento, all’opposizione al trattamento, il diritto di proporre un reclamo al Garante Privacy. Le richieste di applicazione dei suoi diritti vanno indirizzate al titolare del trattamento, utilizzando i recapiti sotto-riportati.
Titolare del trattamento e suoi recapiti: Comune di Olgiate Comasco Piazza Volta 1, 22077 Olgiate Comasco e Fondazione casa di riposo Citta’ di Olgiate Comasco Onlus.

Consenso:
Il sottoscritto ________________________________ 
Esprimono il proprio consenso per le finalità sopra riportate.
a)	Dei propri dati personali ☐
b)	Dei dati del/la signor/a ☐ _______________________________________________

Luogo e data: _____________________________________________________

Firma _________________________